IL PROCEDURAL MEMORY TRAINING O TRAINING PER LA MEMORIA PROCEDURALE è un intervento di Stimolazione Cognitiva che può essere utilizzato con persone che presentano Malattie Neurodegenerative, come la Malattia di Alzheimer.

La memoria procedurale o memoria implicita fa riferimento alle conoscenze di procedure acquisite in modo non consapevole (es. andare in biciletta).

Tale intervento è volto a sostenere e incrementare l’apprendimento procedurale, sensoriale e motorio, e comprende specifiche tecniche comportamentali che promuovono l’acquisizione delle sequenze motorie.

La strategia principale è quella della Task Analysis che consiste nella scomposizione dell’azione complessa in atti semplici. L’allenamento avviene in maniera graduale. Solo quando il soggetto ha acquisito padronanza in una determinata azione si passa all’addestramento del secondo step, e così via.

Per insegnare ciascuna abilità si possono utilizzare varie tecniche:

1. Concatenamento retrogrado, l’apprendimento avviene per gradi, dall’ultimo step fino al primo.
2. Modellamento, il trainer mostra la corretta esecuzione dell’atto e il soggetto si limita a riprodurla per imitazione.
3. Prompting, l’esecuzione del comportamento è accompagnato da suggerimenti verbali.
4. Apprendimento senza errori, il paziente osserva e imita atti semplici, poi più complessi, evitando errori.

L’efficacia di tale intervento è supportata dalle numerose prove sperimentali che mostrano come l’abilità di memoria procedurale nella Malattia di Alzheimer di grado lieve e moderato sia conservata.

Studi hanno dimostrato che i malati di Alzheimer sono in grado di apprendere abilità motorie e percettive e mantenerle per un lungo intervallo di tempo.

Per definire il protocollo è importante valutare il grado di compromissione e le abilità residue della persona con malattia di Alzheimer, e successivamente coinvolgere familiari e operatori affinché l’addestramento possa generalizzarsi anche nei contesti di vita quotidiana.

L’obiettivo dell’intervento è l’incremento dell’autonomia del soggetto, pertanto i caregiver potranno apprezzare una progressiva riduzione del carico assistenziale.

 

BIBLIOGRAFIA

Guida alla valutazione e al trattamento delle demenza nell’anziano. Strumenti e tecniche per l’operatore. Laura Bianchin e Silvia Faggian, 2017. FrancoAngeli

Con gli Interventi di Riattivazione Cognitiva facciamo riferimento agli interventi non farmacologici rivolti alle componenti cognitive, affettive e comportamentali della persona con malattia neurodegenerativa.

Gli interventi di riattivazione cognitiva nelle malattie neurodegenerative e dementigene hanno lo scopo di rallentare la malattia, attraverso tecniche che stimolano le abilità residue promuovendo strategie di compensazione.

E’ bene quindi proporre un programma di attivazione cognitiva che esponga le funzioni residue a ripetuti allenamenti, allo scopo di rallentare la progressiva degenerazione.

Il clinico quindi fornisce una stimolazione basata sul livello delle capacità del soggetto.
Gli esercizi non devono essere molto più difficili rispetto a ciò che riesce a fare il soggetto malato poiché frustranti, e non devono essere troppo semplici poiché inutili per la stimolazione e rischiosi di far sentire il malato umiliato.

Gli ambiti nei quali è possibile intervenire nelle demenze mediante le tecniche di riattivazione comprendono:

• Le Abilità Cognitive
• Il Tono dell’Umore
• Gli Aspetti Comportamentali
• Le Attività di Base e Strumentali della vita quotidiana

 

LE ABILITA’ COGNITIVE

Tra gli interventi di Stimolazione cognitiva gli interventi principali sono:

a) La Reality Orientation Therapy (ROT)

b) Il Procedural Memory Training

c) La Terapia della Reminiscenza

 

Per definire il trattamento di una persona si devono considerare diversi fattori:

• Il profilo cognitivo del paziente, il grado di deterioramento, le abilità compromesse e quelle residue
• Gli obiettivi da perseguire per quel soggetto
• Il trattamento che meglio si adatta a quel soggetto in base alle caratteristiche comportamentali, affettive, e alle disponibilità dell’interessato e del caregiver il quale deve essere istruito, motivato e supportato come trainer informale.

 

IL TONO DELL’UMORE E GLI ASPETTI COMPORTAMENTALI

Generalmente una persona con demenza può presentare aspetti psicologici e comportamentali di difficile gestione. Come quelli relativi al tono dell’umore (Ansia, Apatia, Depressione, Euforia) e del comportamento (disorientamento, aggressività, allucinazioni, disturbo motorio, disturbo del sonno, disturbo del comportamento alimentare, disinibizione)

Trattare sia farmacologicamente che operativamente tali aspetti è molto difficile, per cui è importante fare del proprio meglio per prevenirli. Conoscendo le tipologie di disturbo comportamentale, acquisendo capacità di gestione di queste, e acquisendo informazioni rispetto alle modalità di comunicazione verbale e non verbale con il malato, è possibile contribuire a ridurre la manifestazione di questi.

 

LE ATTIVITA’ DI BASE E STRUMENTALI DELLA VITA QUOTIDIANA

I disturbi cognitivi determinano confusione emotiva, disorientamento e difficoltà e impoverimento delle abilità strumentali e funzionali. Per esempio diventa difficile condurre semplici attività di vita quotidiana, come vestirsi, lavarsi, gestire le pulizie ecc..

Come intervento su tali difficoltà è possibile proporre la Terapia Occupazionale la quale:

–Supporta il paziente nelle attività di vita quotidiana

–È centrata sull’ambiente, sull’autonomia e il successo sociale del malato.

 

Riferimenti Bibliografici:

Guida alla valutazione e al trattamento delle demenze nell’anziano. Strumenti e tecniche per l’operatore. Lara Bianchin e Silvia Faggian. FrancoAngeli, 2009.

Protocolli di intervento per le demenze. Terapia farmacologiche e cognitivo-comportamentali per fronteggiare I sintomi di deterioramento. Samantha Pradelli, Silvia Faggian, Giorgio Pavan. FrancoAngeli, 2008.

Nella Malattia di Alzheimer si assiste non solo alla manifestazione di sintomi neuropsicologici (memoria, attenzione, linguaggio) ma anche alla manifestazione di Sintomi Comportamentali e Psicologici.

Questi sono sintomi secondari, cioè espressione del tentativo di adattamento del soggetto ai sintomi cognitivi ed al deficit di funzionamento che ne consegue.

Gli studi riportano come nella Malattia di Alzheimer la severità della demenza è spesso associata ad un aumento della frequenza dei sintomi comportamentali e psicologici clinicamente rilevanti.

Di solito quelli che compaiono più precocemente nelle fasi iniziali sono quelli legati alla sfera affettiva (ansia, preoccupazione eccessiva, tristezza), mentre negli stadi avanzati della demenza diventano più frequenti i disturbi del comportamento, del pensiero e quelli percettivi (agitazione, erronei riconoscimenti, deliri).

 

I Sintomi Comportamentali e Psicologici nella Malattia di Alzheimer includono:

• Alterazioni dell’umore: depressione, labilità emotiva, euforia, ansia
• Sintomi psicotici: deliri, allucinazioni e misidentificazioni o falsi riconoscimenti;
• Sintomi neurovegetativi: alterazioni del ritmo sonno-veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale;
• Disturbi della personalità: indifferenza, apatia, irritabilità;
• Disturbi dell’attività psicomotoria: vagabondaggio, affaccendamento afinalistico, acatisia;
• Comportamenti specifici: agitazione, aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente.

 

Alterazione dell’umore

Il tono dell’umore può risultare alterato e la depressione è il sintomo più frequente. Questa può manifestarsi come una reazione comprensibile alla situazione clinica caratterizzata da perdita della forza, della salute, del ruolo, dell’autonomia. Si possono osservare anche:

Labilità emotiva: rapida fluttuazione del tono dell’umore e facilità eccessiva a passare dalla commozione improvvisa all’immediato ripristino dell’umore di base

Ansia: si può esprimere con eccessiva preoccupazione per il proprio stato di salute, paura immotivata di restare senza risorse economiche (comportamenti esageratamente parsimoniosi) o di restare soli, richiesta continua di informazioni su un evento futuro, irritabilità.

 

Sintomi Psicotici

• Deliri: sono poco strutturati, generalmente traggono spunto da uno stimolo esterno. Si tratta di deliri di nocumento, di abbandono, di latrocinio, di persecuzione (es. sindrome di Capgras: convinzione che un familiare sia stato rimpiazzato da una copia esatta; sindrome di Fregoli: falso riconoscimento di soggetti familiari in persone che invece sono estranee)
• Allucinazioni: soprattutto visive (genitori deceduti, intrusi, animali)
• Misidentificazioni: «phantom boarder» (presenza di estranei (fantasmi) che vivono nella propria casa), «picture sign”» (la televisione come “ vissuto concreto” con cui il paziente si misura ed interagisce).

 

Sintomi Neurovegetativi

• Disturbi del sonno: caratterizzati da inversione del ritmo sonno-veglia, agitazione notturna, insonnia e frammentazione del sonno
• Disturbi della sfera sessuale: riduzione-assenza del desiderio sessuale nei quadri depressivi; ipersessualità, con comportamenti socialmente inopportuni nei casi di euforia
• Disturbi dell’alimentazione: voracità, iperfagia, variazioni nelle preferenze alimentari, tendenza ad ingerire sostanze non commestibili.

 

Disturbi della personalità

Apatia: è la mancanza d’iniziativa, di motivazione e d’interesse per le attività quotidiane; distacco affettivo, imperturbabilità di fronte ad un qualsiasi stimolo.

Irritabilità: irrequietezza, agitazione psicomotoria (torcersi le mani, cantilenare) ed aggressività.

 

Disturbi dell’attività psicomotoria

Agitazione: attività fisica o verbale/vocale inappropriata

Vocalizzazione persistente: Il soggetto dice o domanda le stesse cose più volte o si lamenta in maniera continua, spesso a causa del deficit di memoria e di capacità critica.

Aggressività verbale o fisica: Può essere verbale o fisica, diretta contro cose o contro persone. In genere è espressione di rabbia, paura, frustrazione o timore, talvolta non immediatamente comprensibile, dovuta ad erronea interpretazione delle situazioni o dei comportamenti altrui.

 

Comportamenti e fenomeni specifici

Wandering: E’ l’aumento dell’attività motoria afinalistica, fino alla   manipolazione inconcludente di tutti gli oggetti che capitano sottomano (raccogliere tutto ciò che si trova).

Irrequietezza motoria: può sfociare in un incremento deambulatorio simil-acatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di stare fermo).

Fenomeno del “sundowning”: caratterizzato dal peggioramento della sintomatologia al tramontare del sole e nelle situazioni di passaggio da una buona illuminazione ambientale ad una illuminazione scarsa. Provoca ansia, agitazione e aggressività, attività motoria e verbale (vagabondaggio, urla), oppositività, aumento della confusione fino a generare illusioni e allucinazioni.

La Malattia di Alzheimer è caratterizzata da una modificazione comportamentale di tipo riduttivo e da una serie difficoltà riscontrabili a livello cognitivo che a mano a mano seguono un andamento peggiorativo.

Tali difficoltà emergono nei domini relativi l’Attenzione, la Memoria, il Linguaggio, le Funzioni Esecutive e le Funzioni Visuo-Spaziali e Visuo-Costruttive.

 

ATTENZIONE

Per quanto riguarda l’Attenzione, emergono alterazioni già nelle prime fasi, in tutti gli aspetti dell’attenzione.

La persona con diagnosi fa fatica a focalizzare l’attenzione su un singolo compito per un lungo periodo di tempo, a spostare l’attenzione da un compito ad un altro e a prestare attenzione a due compiti diversi nello stesso momento.

Anche l’autoconsapevolezza rispetto alle proprie difficoltà cognitive e comportamentali sembra ridursi.

 

MEMORIA E APPRENDIMENTO

Per quanto riguarda i processi di Memoria e Apprendimento nelle prime fasi di malattia emergono difficoltà sia nei processi di memoria a breve termine  (capacità di trattenere un’informazione per un massimo di 60 secondi) sia di memoria di lavoro (capacità di mantenere in memoria delle informazioni e al tempo stesso di manipolarle).

Anche i processi di apprendimento risultano essere compromessi per via di una difficoltà di codifica dell’informazione a causa delle difficoltà attentive. Risulta infatti compromessa la memoria episodica anterograda (es. i nomi delle persone, dove metto gli oggetti, i fatti della vita quotidiana).

La memoria prospettica ovvero il ricordare di ricordare (o memoria del futuro) appare compromessa  mentre è importante sottolineare come la memoria retrograda per i ricordi più vecchi e la memoria procedurale risultano conservate per maggior tempo.

Questi due aspetti risultano fondamentali soprattutto in vista di un programma di stimolazione cognitiva durante il quale si cercherà di lavorare a partire dalle capacità residue della persona.

 

LINGUAGGIO

Anche il linguaggio risulta compromesso rispetto alla qualità e alla quantità del materiale verbale.

All’esordio si riscontrano lievi deficit di linguaggio.

Le difficoltà sono riconducibili all’evocazione dei nomi, ma in fase iniziale vi è un efficace compenso di recuperare queste attraverso giri di parole (circonlocuzioni).

La forma del linguaggio spontaneo è corretta, ma talvolta il discorso non è chiaro dal punto di vista del contenuto, infatti spesso si succedono frasi che si contraddicono fra loro, probabilmente a causa di deficit di memoria di lavoro, la persona con diagnosi non riesce a concatenare gli argomenti in modo sempre coerente perché si dimentica di ciò che stava raccontando. Perde il filo del discorso.

Appaiono però conservate la lettura a voce e lo spelling di parole. Nelle fasi precoci inoltre si riscontra una perdita della spontaneità dell’eloquio così la conversazione spesso deve essere iniziata da qualcun altro.

Nelle Fasi successive  il Linguaggio spontaneo risulta essere più ridotto con difficoltà nella conoscenza semantica e caratterizzato da molte anomie (incapacità di rievocare il nome di un oggetto o una parola) e parole passe-partout (richiamare una parola con il nome «cosa» o «roba»). In questa fase si nota anche una difficoltà rispetto alla comprensione soprattutto per comandi complessi.

In una Fase successiva vi è un’impossibilità comunicativa per una ridotta comprensione e produzione (spesso vengono emesse solo espressioni ecolaliche).

 

FUNZIONI VISUO-SPAZIALI E VISUO-COSTRUTTIVE

Rispetto alle Funzioni visuo-spaziali e visuo-costruttive le discriminazioni visuo-percettive risultano complesse, la persona con diagnosi può avere difficoltà a copiare modelli gestuali o copiare delle figure bidimensionali.

 

FUNZIONI ESECUTIVE

Anche le funzioni esecutive risultano alterate.

Si nota una riduzione della consapevolezza delle proprie difficoltà, e spesso la persona con diagnosi mostra aspetti perseverativi nell’eloquio e intrusioni di tipo confabulatorio (costruzione di falsi ricordi) o prive di correlazioni.

Quando ci troviamo difronte ad una persona con Malattia Neurodegenerativa, la progressiva perdita delle proprie abilità cognitive e funzionali riduce gradualmente la sua autonomia, diventando sempre più dipendente dagli altri e necessitando dell’assistenza costante di un caregiver.

Il ruolo del caregiver si modifica nel corso della malattia del proprio caro:

Inizialmente difronte alle prime manifestazioni di dimenticanza e disorientamento il famigliare può non comprendere a pieno alcuni comportamenti della persona e valutarli come strani, come legati all’età, all’umore depresso.

Con l’avanzare della malattia i sintomi diventano più evidenti e ciò porta il familiare a rivolgersi ad un medico per una diagnosi.

La fase della diagnosi rappresenta uno dei momenti più difficili e delicati poiché predice un futuro molto stressante per il caregiver. Allo stesso tempo la diagnosi permette di attribuire una spiegazione e dare un significato all’incomprensibile cambiamento del proprio caro.

Nelle fasi iniziali di malattia il compito del caregiver è quello di supervisionare le attività strumentali di vita quotidiana del proprio caro (es. fare la spesa, assumere i farmaci, gestire il denaro) e supportarlo nella gestione delle relazioni sociali.

Nel corso della malattia il compito del caregiver diventa sempre più attivo, ovvero dovrà assistere il malato nelle attività di base di vita quotidiana (es. lavarsi, vestirsi, alimentarsi) e le ore impiegate nella sorveglianza del paziente aumentano sempre più fino a richiedere un impegno a tempo pieno.

Spesso il caregiver si trova a gestire i disturbi comportamentali del proprio caro (agitazione, allucinazioni, aggressività) e diventa sempre più faticoso gestire contemporaneamente il proprio caro e la propria famiglia. Ciò può mettere a dura prova l’intero nucleo familiare esponendo il caregiver ad alti livelli di stress.

Proprio per questo vengono proposti diversi interventi rivolti ai famigliare e al caregiver con l’obiettivo di ridurre il carico emotivo e migliorare la qualità di vita di chi si prende cura.

Attualmente rispetto alle conoscenze farmacologiche della Malattia di Alzheimer non si dispone di un trattamento causale cioè che rimuove la causa della malattia, ma solo di farmaci «sintomatici» cioè che attenuano le manifestazioni cliniche della patologia.

Tali farmaci approvati a livello internazionale per il trattamento della Malattia di Alzheimer sono chiamati inibitori dell’acetilcolinesterasi. L’utilizzo di questi è volto a migliorare alcuni sintomi cognitivi (memoria e attenzione) e comportamentali (agitazione, apatia, allucinazioni) nelle fasi lievi e moderate della malattia.

Accanto ai Trattamenti Farmacologici possono essere affiancati Trattamenti Non Farmacologici.

Ovvero degli interventi di Stimolazione Cognitiva e Interventi Comportamentali (sull’aggressività, depressione, allucinazioni ecc.) che permettono di:

-rallentare la progressione della malattia,

-conservare il più elevato livello di autonomia il più a lungo possibile

-promuovere una migliore qualità di vita per il paziente e il caregiver.

Tali interventi comprendono numerose tecniche, alcune multistrategiche e aspecifiche come la Reality Orientation Therapy (ROT), la 3R (che integra ROT, Reminiscenza, e Rimotivazione), la Validation Therapy, la Terapia Occupazionale e i Training Cognitivi, altre cognitive e specifiche che vanno a lavorare sulla memoria esplicita e implicita.

Tra i Trattamenti Non Farmacologici possiamo includere anche quelli dedicati ai caregiver con l’obiettivo di ridurre lo stress a cui sono esposti, migliorare la qualità dell’approccio al malato e offrire uno spazio di contenimento ed elaborazione delle emozioni e dei vissuti emotivi intensi.

La Malattia di Alzheimer è una malattia neurodegenerativa caratterizzata dalla comparsa insidiosa di diversi deficit cognitivi come deficit di memoria, linguaggio, attenzione, ragionamento logico-astratto, abilità prassiche, ecc., che progrediscono durante il corso di diversi anni.

A livello anatomico si assiste a una diminuzione del peso del cervello, un’atrofia corticale e un allargamento dei ventricoli.

A livello cellulare emergono formazioni extra-cellulari dette placche amiloidi e si assiste a un ipometabolismo nella produzione di neurotrasmettitori legati all’acetilcolina.

Generalmente si individuano 4 fasi della malattia:

1. Una prima fase detta reattiva/psichiatrica nella quale compaiono i primi sintomi legati a disturbi di memoria di cui il paziente è consapevole, e reazioni di tipo ansioso e depressivo. In questa fase il paziente cerca di compensare i suoi disturbi e a volte nasconderli.
2. Una seconda fase detta neuropsicologica nella quale la compromissione delle funzioni cognitive è più evidente e il ritmo di aggravamento diventa più rapido.
3. Una terza fase detta neurologica.
4. Una quarta fase detta internistica in cui oltre alle funzioni cognitive e motorie vengono compromesse anche le funzioni vegetative

Di fronte ad una diagnosi di Malattia di Alzheimer si può intervenire con:

– Trattamenti Farmacologici finalizzati all’attenuazione delle manifestazioni cliniche della patologia

– Trattamenti Non Farmacologici finalizzati a rallentare il peggioramento cognitivo della persona e migliorare la qualità di vita

Lo Studio PSEN – Studio di Psicoterapia e Neuropsicologia garantisce la presa in carico della persona con Malattia di Alzheimer offrendo Trattamenti Non Farmacologici, di Stimolazione Cognitiva oltre che di presa in carico del caregiver.

Che cos’è e quando effettuarla?

La Valutazione Neuropsicologica è il  metodo di indagine della Neuropsicologica Clinica che consente di definire il funzionamento cognitivo di una persona e specificare le caratteristiche delle funzioni cognitive compromesse e/o risparmiate.

Viene effettuata attraverso una prima fase caratterizzata da colloqui preliminari con il paziente e i famigliari, raccolta dei dati anamnestici, somministrazione di test specifici e standardizzati e una fase finale di restituzione delle problematiche emerse.

Attraverso la Valutazione Neuropsicologica è possibile valutare il funzionamento di diverse aree cognitive (quali la memoria, il linguaggio, l’attenzione, le prassie, le funzioni esecutive e il ragionamento), emotive e comportamentali. Tali informazioni sono indispensabili e necessarie al fine di impostare trattamenti riabilitativi o di stimolazione cognitiva personalizzati.

E’ possibile effettuare una Valutazione Neuropsicologica:

• In seguito a danni del sistema nervoso centrale (Trauma Cranico. Ictus, Emorragie, Neoplasie, Malattie del sistema nervoso centrale)
• In casi di dimenticanze, problemi di memoria, difficoltà a mantenere a lungo l’attenzione, difficoltà a concentrarsi
• Per certificare lo stato cognitivo della persona con valore a fini peritali
• In presenza di Malattie Neurodegenerative

Lo studio PSEN – Studio di Psicoterapia e Neuropsicologia garantisce il servizio di Valutazione Neuropsicologica.

La Stimolazione Cognitiva è una forma di intervento orientato al benessere della persona.

Ha lo scopo di:

-favorire il rallentamento del decadimento cognitivo

-potenziare le abilità cognitive residue

-mantenere il più elevato livello di autonomia possibile della persona

Consiste nello stimolare ed effettuare esercizi cognitivi, mirati e personalizzati, volti a riattivare le funzioni cognitive come memoria, attenzione, ragionamento, linguaggio o compensare le perdite dovute alla malattia.

Gli esercizi possono essere presentati in modalità carta matita e/o al computer; la difficoltà dei compiti proposti varia in relazione delle abilità del soggetto e possono essere svolti anche con l’aiuto dei familiari.

Viene effettuata con persone che presentano Malattie Neurodegenerative (Malattia di Alzheimer, Mild Cognitive Impairement MCI, Demenza a Corpi di Lewy, Demenza Fronto-Temporale, Malattia di Parkinson, Sclerosi Multipla)

Lo Studio PSEN – Studio di Psicoterapia e Neuropsicologia garantisce il servizio di Stimolazione Cognitiva sia in studio che presso il domicilio della persona. E’ possibile valutare un percorso effettuabile on-line a causa del Covid-19.

La Riabilitazione Neuropsicologica è un processo terapeutico specifico e personalizzato che ha l’obiettivo di ripristinare e recuperare la funzione lesa e ridurre l’aggravarsi dei deficit causati da danno cerebrale. Consiste generalmente nell’apprendimento di strategie compensatorie o nell’utilizzo delle abilità residue con l’obiettivo di un recupero parziale o totale delle funzioni lese.

Lo scopo principale è quello di migliorare l’adattamento funzionale del paziente nonostante il danno cerebrale subito e migliorare le sue capacità nell’agire quotidiano.

Si basa sul concetto di Neuroplasticità ovvero la capacità del cervello di modificare la propria struttura nel corso del tempo.

Viene effettuata con persone che riportano esiti da lesione cerebrale acquisita a seguito di condizioni neurologiche come: Trauma Cranico Encefalico, Ictus Ischemico, Emorragia Cerebrale, Neoplasie cerebrali o Malattie Infettive del sistema nervoso centrale.

Successivamente a una delle condizioni citate, possono emergere deficit cognitivi legati per esempio a problemi di memoria, di attenzione, di pianificazione e organizzazione, difficoltà di linguaggio, o disturbi comportamentali.

Lo Studio PSEN – Studio di Psicoterapia e Neuropsicologia garantisce il servizio di Riabilitazione Neuropsicologica sia in studio che presso il domicilio della persona. E’ possibile valutare un percorso effettuabile on-line a causa del Covid-19